el trimetoprim/sulfametoxazol, también conocido con el nombre de cotrimoxazol o TMP-SMX, es la asociación del trimetoprim y del sulfametoxazol en una proporción fija de 1:5, la que ocasiona unas concentraciones plasmáticas en la proporción 1:20, que produce óptima actividad antibacteriana. Tanto el trimetoprim como el sulfametoxazol son individualmente fármacos antibacterianos eficaces de la familia de los antagonistas del folato. El trimetoprim/sulfametoxazol es generalmente bactericida, actúa al inhibir enzimas secuenciales que intervienen en la síntesis del ácido fólico bacteriano. El sulfametoxazol en su estructura es parecido al ácido p-aminobutírico, inhibe de forma competitiva la formación del ácido fólico a partir del PABA. Por su parte, el trimetoprim se une a la enzima dihidrofolato reductasa, lo que impide la formación del ácido tetrahidrofólico a partir del dihidrofolato. El ácido tetrahidrofólico (THF) es la forma activa del ácido fólico, sin el cual la bacteria no puede sintetizar timidina, lo cual conduce a una interferencia en la síntesis de los ácidos nucleicos y de las proteínas. Al actuar mediante estos 2 mecanismos diferentes, la combinación trimetoprim-sulfametoxazol es sinérgica frente a gran número de bacterias. La combinación trimetoprim-sulfametoxazol es usualmente activa frente a los microorganismos siguientes: Staphylococcus epidermidis y S. aureus; Streptococuus pneumoniae y S. viridans; numerosas Enterobacteriaceas; Salmonella, Shigella, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, y Stenotrophomonas maltophilia. Los enterococos, las Neisseria gonorrhoeae, Pseudomonas aeruginosa, y anaerobios suelen ser resistentes o son menos susceptibles. El TMP-SMX es también efectivo frente a Pneumocystis carinii, Listeria monocytogenes, muchas especies de Nocardia, la Yersinia enterocolitica y la Legionella pneumophilia.
| Forma farmacéutica | |
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| Denominación común internacional | cotrimoxazol. |
| Composición | cada ampolleta contiene 5 mL de sulfametoxazol 400 mg y trimetoprim 80 mg. |
| Categoría farmacológica | |
| Farmacocinética | la infusión intravenosa con dosis de 160 mg TMP + 800 mg SMX ocasiona concentraciones plasmáticas de 6 a 9 µg/mL y de 70 a 105 µg/mL, respectivamente. El sulfametoxazol se distribuye ampliamente en todos los tejidos y fluidos del organismo incluso los fluidos sinovial, pleural, peritoneal y ocular. También se excreta en la leche materna y atraviesa la barrera placentaria. De igual modo el trimetoprim es rápidamente distribuido en los tejidos y fluidos: se encuentran concentraciones elevadas de TMP en la bilis, humor acuoso, médula ósea, fluido prostático y vaginal. En el líquido cefalorraquídeo las concentraciones suelen ser de 30 a 50 % las de la sangre. Análogamente al SMX, el trimetoprim se excreta en la leche materna y cruza la barrera placentaria. La unión a las proteínas del plasma es 44 % para el trimetoprim y 70 % para el sulfametoxazol. Ambos fármacos se eliminan preferentemente por vía renal después de haber experimentado un determinado metabolismo en el hígado. Hasta 80 % de trimetoprim y 20 % de sulfametoxazol son eliminados por la orina sin alterar. Ambos productos se excretan por filtración glomerular con alguna secreción tubular. Parte del sulfametoxazol se reabsorbe. La vida media de eliminaciòn del sulfametoxazol oscila entre 6 y 12 h en los pacientes con la función renal normal y entre 20 y 50 h en los pacientes con insuficiencia renal. Por su parte, la vida media de eliminación del trimetoprim es 8-10 h en los sujetos normales y 20-50 h en los pacientes con insuficiencia renal. Ambos fármacos son eliminados de forma significativa durante la diálisis. |
| Indicaciones | neumonía por Pneumocystis carinii, profilaxis de neumonía por P. carinii en pacientes inmunodeprimidos, tratamiento y profilaxis de toxoplasmosis, tratamiento de nocardiosis, exacerbaciones agudas de bronquitis crónica, infecciones del tracto urinario no complicadas (E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Proteus mirabilis y P. vulgaris), otitis media en niños (Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae), diarrea del viajero, enterocolitis por Shigella, Escherichia coli enterotoxigénica y Vibrio cholerae. |
| Contraindicaciones | hipersensibilidad a sulfonamidas y/o trimetoprim. Embarazo a término. No debe administrarse a prematuros ni a menores de un mes de nacido. Insuficiencia hepática severa. Insuficiencia renal severa. Deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa. Porfiria. |
| Uso en poblaciones especiales |
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| Precauciones | E: categoría de riesgo C (en el primer trimestre existe riesgo de teratogenicidad y en el tercero, de hemólisis neonatal y metahemoglobinemia). LM: compatible; aunque se debe evitar en menores de 6 semanas (excepto en caso de tratamiento o profilaxis de neumonía por Pneumocistis carinii). Riesgo pequeño de kernicterus en neonatos con ictericia y de deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa. DR: ajustar dosis según aclaramiento de creatinina, puede causar necrosis tubular y nefritis intersticial (evitar si es severa. Si aclaramiento de creatinina 30 mL/min, usar dosis estándar, si valor entre 15 y 30 mL/min emplear la mitad de la dosis estándar, en los casos con valores menores de 15 no administrar. DH: ajustar dosis (evitar si es severo). El cotrimoxazol presenta hipersensibilidad cruzada con furosemida, tiazidas, sulfonilureas e inhibidores de la anhidrasa carbónica. Evitar exposición del paciente a la luz ultravioleta o solar por riesgo de fotosensibilización. Precaución en estados que predisponen a deficiencia de folatos como alcoholismo, terapéutica con anticonvulsivos, síndrome de malaabsorción y malnutrición. Evitar en caso de discrasias sanguíneas y en pacientes con déficit de glucosa 6 fosfatos deshidrogenasa (riesgo de hemólisis). Puede ocasionar hipercaliemia, por lo que debe vigilarse el potasio sérico, principalmente en pacientes con compromiso de la función renal, con afección del metabolismo del potasio y que consuman fármacos ahorradores de potasio. Suspender el uso si aparece rash cutáneo. |
| Reacciones adversas | frecuentes: náuseas, vómitos, mareo, diarrea, dolor abdominal, prurito e hipersensibilidad (fiebre, erupción cutánea). Ocasionales: agranulocitosis, discrasias sanguíneas, hepatitis colestásica, kernícterus (en neonatos), confusión en ancianos, oliguria, hematuria, cristaluria, urolitiasis, oliguria, fotosensibilidad, hipercaliemia reversible. Raras: reacciones de tipo anafilácticas en ocasiones fatales (síndrome de Stevens-Johnson y necrólisis tóxica epidérmica), necrosis hepática fulminante, nefritis intersticial, necrosis tubular renal, colitis pseudomembranosa, meningitis aséptica, artralgias, mialgias, alteraciones de la función tiroidea, lupus eritematoso sistémico. |
| Sujeto a vigilancia intensiva | |
| Interacciones | el cotrimoxazol incrementa las concentraciones séricas de warfarina, sulfonilureas, difenilhidantoína, procainamida, así como la ocurrencia de efectos adversos por estos fármacos. El uso con diuréticos tiazidas, en ancianos, parece incrementar el riesgo de agranulocitosis con púrpura o sin ella. El uso con amiodarona aumenta el riesgo de ocurrencia de arritmias ventriculares. La rifampicina disminuye el tiempo de vida media de trimetoprim. El uso concomitante con zidovudina incrementa el riesgo de alteraciones hematológicas. En pacientes con trasplante renal, que consumen ciclosporina, la administración de cotrimoxazol incrementa el riesgo de nefrotoxicidad (reversible). El uso con pirimetamina, cuando esta se emplea en dosis mayores de 25 mg/día para la profilaxis de la malaria, incrementa el riesgo de anemia megaloblástica (aumenta el efecto antifolato). Metotrexato, azatioprina y mercaptopurina incrementan el riesgo de toxicidad hematológica cuando se asocian con el cotrimoxazol. Cuando se administra clozapina con cotrimoxazol aumenta el riesgo de agranulocitosis. La metenamina incrementa el riesgo de cristaluria. |
| Posología | por vía IV en adultos la dosis es de 960 mg cada 12 h. En niños vía IV la dosis es de 36 mg/Kg/d en dos dosis divididas. |
| Tratamiento de la sobredosis aguda y efectos adversos graves | tratamiento de sostén. La hemodiálisis es moderadamente efectiva para eliminar el cotrimoxazol del organismo. |
| Información básica al paciente | ingerir con abundantes líquidos para evitar la cristaluria y la formación de cálculos. Evitar excesiva exposición al sol o a la luz ultravioleta. |
| Nivel de distribución | |
| Regulación a la prescripción | por receta médica. |
| Clasificacion VEN | |
| Laboratorio productor | |
| Código ATC | J01EE01 |
| Dosis diaria Definida | 0,4 g. |
| Lista de medicamentos esenciales de la OMS | |
| Código CUP | 3389249485 |
| Aprobado en el directorio | 2010-12-04 15:50:57 |
| Modificado en el directorio | 2011-08-04 13:24:11 |
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